Лапароскопическая гастропластика при патологическом ожирении

25-04-2017

rukavnаja-gastropastikaПри всех методах хирургического лечения патологического повышения веса, основным является выполнение различных вариантов пластики или шунтирования ЖКТ. После снижения и стабилизации массы тела пациентам, перенесшим подобные операции, выполняется комплекс пластических операций (лифтинговые операции и пр.).

До последнего времени одним из распространенных видов таких операций были различные варианты кишечного шунтирования. Эти операции создают условия для ускоренного пассажа пищи по кишечнику и снижают усвоение пищевых веществ из-за уменьшения всасывающей поверхности тонкой кишки.

В течение первого года пациенты теряют от 40 до 70% исходной массы тела. Неблагоприятным аспектом этих операций является высокий риск послеоперационных осложнений (до 30—50%), которые связаны не только непосредственно с самой операцией, но и с изменением процессов переваривания пищи.

Наиболее рациональным было предложение K. Kolle [1] формировать “малый” желудочек путем перевязки желудка на толстом зонде нерассасывающейся лентой с последующим укрытием и укреплением ее серо-серозными швами. В 1983 г. L. Kuzmak был предложен силиконовый желудочный бандаж, а в 1986 г. разработан желудочный бандаж “lap-band” с изменяемым внутренним просветом за счет надувного баллона.

Изменяемый внутренний просвет желудочного бандажа позволяет избежать развития демпинг-синдрома. Бандаж “lap-band” представляет собой силиконовую полоску шириной 13 мм с раздуваемым баллоном, расположенным по ее внутренней поверхности. Раздуваемый баллон соединен тонкой трубкой со специальным инъекционным резервуаром, который позволяет регулировать внутренний просвет бандажа за счет надувания баллона (см. рисунок).

Накладывать на желудок бандаж “lap-band” можно при помощи лапароскопической техники, что резко снижает травматичность операции по сравнению с лапаротомной методикой. Изменяемый внутренний просвет бандажа дает возможность в первые месяцы менять диаметр соустья “малого” желудочка, создавая условия для постепенного перехода пациента к новому образу питания. При необходимости бандаж можно удалить также лапароскопически.

В Европе гастропластику с использованием “lap-band” начали широко применять в июле 1994 г. До 1997 г. в мире было проведено более 6000 операций. Лапароскопическая гастропластика с “lap-band” выполнена в 90% случаев, операция через лапаротомный разрез — в 10%. Среди осложнений операции, которые возникли в 2% наблюдений, были перфорация желудка, послеоперационная непроходимость желудка (ликвидирована сдуванием манжетки бандажа).

В России первая лапароскопическая гастропластика с использованием “lap-band” была выполнена отечественными хирургами 2 февраля 1997 г. в Центре косметологии и пластической хирургии Екатеринбурга. На протяжении месяца со времени первой операции в Центре выполнено 5 таких операций.

Показаниями к гастропластике с использованием “lap-band” считали: индекс массы тела (отношение массы тела в кг к квадрату роста тела в м) 40 и выше; возраст 18—50 лет; стабильное ожирение на протяжении 5 лет; неэффективность диетотерапии и лекарственной терапии в течение 1 года; отсутствие алкогольной или лекарственной зависимости.

При наличии у больного выраженной сопутствующей патологии (прогрессирующий сахарный диабет, синдром Пиквика и т.д.) считали возможным уменьшение индекса массы тела до 35.

Противопоказаниями являлись: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, болезнь Крона, алкогольная или лекарственная зависимость, большие диафрагмальные грыжи, беременность, острые инфекционные заболевания, эндокринная этиология ожирения, декомпенсация функции сердечнососудистой и дыхательной систем.

Предоперационная подготовка больных с патологическим ожирением была стандартной с включением инъекции 0,6 мл фраксипарина за 12 ч до операции и в день операции для профилактики послеоперационных тромбоэмболических осложнений.

Лапароскопическая гастропластика с “lap-band” выполнялась следующим образом. Пациенту на операционном столе придавали положение Тренделен-бурга с наклоном 35—45°. Пневмоперитонеум создавали через иглу Вереша. Интраабдоминальное давление в процессе операции поддерживали на уровне 12—15 мм рт. ст.

Использовали 5- и 10-миллиметровые троакары. Для введения бандажа “lap-band” применяли троакар диаметром 18 мм. Первый троакар (для лапароскопа) вводили по срединной линии на 15—20 см ниже мечевидного отростка, второй (для подъемника печени) — сразу под мечевидным отростком, третий — в правом верхнем квадранте по среднеключичной линии, четвертый — в левом верхнем квадранте, пятый — по левой передней подмышечной линии ниже реберной дуги.

Анестезиолог вводил в желудок зонд с раздувающимся баллоном на конце. Затем инсуффлировали 15 мл физиологического раствора в баллон. Анестезиолог подтягивал зонд до его фиксации на уровне гастроэзофагального перехода. L-образным крючком на брюшине намечали место рассечения печеночно-желудочной связки — на уровне экватора баллона интрагастрального зонда (примерно на 2 см ниже линии гастроэзофагального перехода). Баллон сдували, зонд извлекали из желудка.

Зажимом Бебкокка натягивали желудок. Мягким зажимом и L-образным крючком (или диссектором) формировали ретрогастральный тоннель, вводили в него ротационный крючок, который, загибаясь выходил в области френогастраль-ной связки, у большой кривизны желудка. Троакар в левом подреберье заменяли на 18-миллиметровый и через него в брюшную полость вводили бандаж “lap-band”. С помощью ротационного крючка бандаж проводили в ретрогастральный тоннель.

В желудок вновь вводили и надували (до 15 мл) баллон интрагастраль-ного зонда. Бандаж располагали ниже баллона и застегивали вокруг желудка специальным инструментом. Уровень расположения бандажа фиксировали 4 серо-серозными швами. Баллон интрагастрального зонда сдували и зонд извлекали. Таким образом, уровень расположения бандажа “lap-band” контролируется баллоном интрагастрального зонда, что позволяет сформировать “новый малый” желудочек объемом 15 мл.

Соединительную трубку от бандажа выводили наружу и присоединяли к ней инъекционный резервуар, который 4 отдельными швами фиксировали к апоневрозу. Инструменты и троакары извлекали, распускали пневмоперитонеум. Корректировку внутреннего отверстия бандажа “lap-band” начинали через 7— 10 сут после операции и проводили под рентгенологическим контролем.

Приводим данные первых 3 пациентов, которым была выполнена лапароскопическая гастропластика в Центре косметологии и пластической хирургии. Первый пациент — М., 33 лет, масса тела 175 кг, рост 176 см, индекс массы тела 56,5, прогрессирующее прибавление массы тела началось в 1990 г., консервативное лечение более 1 года эффекта не дало.

Второй пациент — Э., 26 лет, масса тела 190 кг, рост 186 см, индекс массы тела — 54,9, прогрессирующее прибавление веса отмечено с 3-летнего возраста, сопутствующая патология — холецистолитиаз, консервативное лечение более 1 года эффекта не дало. Третья пациентка — Г., 36 лет, масса тела 120 кг, рост 163 см, индекс массы тела 45,2, наследственная предрасположенность, консервативное лечение более 1 года эффекта не дало.

Продолжительность операции в среднем составляла 3 ч. Ближайший послеоперационный период протекал гладко, без особенностей. Больные к концу 1-х суток после операции активизировались, начали самостоятельно ходить и принимать жидкую пищу.

На 2-е сутки они были выписаны на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии. При контрольном осмотре на 10-е сутки после операции пациенты отмечают хорошее самочувствие, активны, находятся на “жидкой” диете, не испытывая чувства голода, потеря массы тела за этот период составила от 6 до 9 кг.

В настоящее время пациенты находятся под наблюдением хирурга и терапевта. Уровень расположения бандажа контролируется рентгенологически. По окончании первого месяца планируется постепенный переход больных на трехразовый прием твердой пищи из расчета 600 ккал в сутки.

Данная величина энергетической ценности потребляемого суточного объема пищи с преобладанием белкового компонента позволяет организму безболезненно и оптимальным темпом утилизировать жировые запасы. После стабилизации массы тела пациентам будет выполнена абдоминопластика с лифтинговыми операциями как конечный этап хирургического лечения морбидного ожирения. Ожидаемая потеря массы тела в первые 6—8 мес — 50% от избытка массы тела.

Опыт первых лапароскопических гастропластик с бандажом “lap-band” показывает, что низкая травматичность этих операций позволяет пациентам в кратчайший срок переходить к активному образу жизни в привычной для них обстановке. Выполненная операция не нарушает самочувствия пациентов и обеспечивает выраженный косметический эффект.